医療費が高額になったとき 現金給付

 

 窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは、負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えたときは、超えた額が被保険者の申請により、高額療養費として支給されます。これを「高額療養費(家族高額療養費)」といいます。


手続き  
 

 高額療養費の申請は、下記の書類に必要事項を記入し、健康保険組合に提出してください。なお、支払いは病院から当組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算するため、支払いの時期は、おおよそ診療月の3ヵ月後になります。

手続書類:

被保険者・被扶養者・世帯合算 高額療養費支給申請書


● 病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき


 70歳未満の方については、保険証とともに限度額適用認定証(認定証という)を病院窓口に提出することにより、一医療機関ごとの窓口支払いが自己負担限度額までで済むようになっています。認定証については、事前に健康保険組合に申請し、交付されていることが必要です。

※70歳以上の方は高齢受給者証の提出により同様の取り扱いとなりますが、2018年8月から、「現役並みⅡ」・「現役並みⅠ」の区分に該当する方についても、支払いを自己負担限度額までとしたい場合は認定証の提出が必要となりましたのでご注意ください。

※低所得者の方が入院の治療を受ける場合は、別途手続きが必要です。手続きについての詳細は健康保険組合にお問い合わせください。

※あらかじめ認定証の交付を受けていれば、窓口支払い(一医療機関ごと)が自己負担限度額までで済みます。(入院のほか、外来診療についても利用できます)


手続き  
 

 70歳未満の方および70歳以上で「現役並みⅡ」・「現役並みⅠ」の区分に該当する方が、認定証の交付申請をする場合は、下記の書類に必要事項を記入し、健康保険組合に提出してください。

手続書類:

限度額適用認定申請書

 なお、認定証の交付を申請しない場合や認定証を窓口で提示しなかった場合、これまでどおり、請求された医療費の自己負担額をすべて払い、超過分は別途高額療養費支給申請を行う取り扱いになります。

※自己負担限度額の区分が低所得者(被保険者が市区町村民税非課税等)に該当される方は、申請書が別となり、非課税証明書等の添付書類も必要となります。 詳しくは健康保険組合にお問い合わせください。


● 自己負担限度額


(1)70歳未満の自己負担限度額


 被保険者の所得区分により次のように分かれています。被扶養者の場合も被保険者の所得区分によります。

  被保険者の
所得区分
(標準報酬月額)
自己負担限度額 多数該当
(4月目から)

83万円以上

252,600円+(医療費−842,000円)×1%

140,100円

53万〜79万円

167,400円+(医療費−558,000円)×1%

93,000円

28万〜50万円

80,100円+(医療費−267,000円)×1%

44,400円

26万円以下

57,600円

44,400円

低所得者

35,400円

24,600円

※被保険者が市区町村民税非課税者


高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)1人ごと、(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。


高額療養費の負担軽減措置


 次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

(1)世帯合算の特例
 同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円(低所得者も同額)以上のものが2件以上ある場合は、世帯合算して自己負担限度額を超えた分とします。

 

(2)多数該当の場合の特例
 1年(直近12ヵ月)の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは上表の金額を超えた分とします。

 

(3)特定疾病の場合の特例
 血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
 ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。

 

(2)70歳以上(高齢受給者)の自己負担限度額


70歳以上(高齢受給者)
 

個人単位
(外来のみ)

世帯合算
(外来・入院)

現役並み所得者Ⅲ
(標準報酬月額
83万円以上)

252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
【多数該当:140,100円】

現役並み所得者Ⅱ
(標準報酬月額
53万〜79万円)

167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
【多数該当:93,000円】

現役並み所得者Ⅰ
(標準報酬月額
28万〜50万円)

80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
【多数該当:44,400円】

一般所得者
(標準報酬月額
26万円以下)
18,000円 57,600円
【多数該当:44,400円】
低所得者Ⅱ ※1 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ ※2

15,000円

 高齢受給者の入院の場合は、窓口での自己負担が世帯単位の限度額を超えると超えた額が高額療養費として現物給付されます。ただし、現役並み所得者ⅡおよびⅠの区分に該当する方は、窓口に保険証とともに限度額適用認定証の提出が必要となります。また、特定疾病による場合は10,000円を超えた額が高額療養費として現物給付されます。
※1 被保険者が市区町村民税非課税(低所得Tに該当する人を除く)等
※2 被保険者およびすべての被扶養者の所得が一定基準(年金収入80万円以下等)を満たす者等


70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費
基準日(7月31日)時点で所得区分が一般所得区分または低所得区分である被保険者について、計算期間(前年8月1日〜7月31日)のうち、一般所得区分または低所得区分であった月の外来療養にかかる自己負担額を合計し、144,000円を超える場合は、超えた額が支給されます。



(3)70歳以上(高齢受給者)がいる世帯の自己負担限度額


 各診療月ごとで、①から③の順で計算します。

①70歳以上の人の外来分の自己負担を個人単位で合算し、上記(2)の表「個人単位(外来のみ)」にあてはめた該当の限度額から、差額が高額療養費として支給されます。

②70歳以上の人の入院分の自己負担と、①によってもなお残る自己負担とを合計した額に、上記(2)の表「世帯合算(外来・入院)」にあてはめた該当の限度額から、差額が高額療養費として支給されます。

③70歳未満の人の自己負担(21,000円以上のものに限る)と、②によってもなお残る70歳以上の自己負担とを合計した世帯全体の自己負担に、上記(1)の表にあてはめた該当の限度額から、差額が高額療養費として支給されます。



(4)75歳到達月における自己負担限度額の特例


 75歳になって後期高齢者医療制度の被保険者となった月(75歳の誕生日がその月の初日の場合は除く)の自己負担限度額(個人単位)については、特例として本来額の2分の1の額が適用されます(後期高齢者医療制度における自己負担限度額も2分の1の額となります)。また、被保険者が後期高齢者医療制度の被保険者となる場合、その被扶養者についても特例の対象となります。


70歳以上(高齢受給者)
●75歳の誕生月以外
 

個人単位
(外来のみ)

世帯合算

現役並み所得者Ⅲ
(標準報酬月額
83万円以上)

252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
【多数該当:140,100円】

現役並み所得者Ⅱ
(標準報酬月額
53万〜79万円)

167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
【多数該当:93,000円】

現役並み所得者Ⅰ
(標準報酬月額
28万〜50万円)

80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
【多数該当:44,400円】

一般所得者
(標準報酬月額
26万円以下)
18,000円 57,600円
【多数該当:44,400円】
低所得者Ⅱ ※1 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ ※2

15,000円

※1 被保険者が市区町村民税非課税(低所得Iに該当する人を除く)等
※2 被保険者およびすべての被扶養者の所得が一定基準(年金収入80万円以下等)を満たす者等

●75歳の誕生月
 

個人単位
(外来のみ)

個人合算 世帯合算

現役並み所得者Ⅲ
(標準報酬月額
83万円以上)

126,300円+
(総医療費−421,000円)×1%
【多数該当:70,050円】

252,600円+
(総医療費−842,000円)×1%

現役並み所得者Ⅱ
(標準報酬月額
53万〜79万円)

83,700円+
(総医療費−279,000円)×1%
【多数該当:46,500円】
167,400円+
(総医療費−558,000円)×1%

現役並み所得者Ⅰ
(標準報酬月額
28万〜50万円)

40,050円+
(総医療費−133,500円)×1%
【多数該当:22,200円】
80,100円+
(総医療費−267,000円)×1%
一般所得者
(標準報酬月額
26万円以下)
9,000円 28,800円
【多数該当:
22,200円】
57,600円
低所得者Ⅱ ※1 4,000円 12,300円 24,600円
低所得者Ⅰ ※2

7,500円

15,000円
   75歳到達月における自己負担限度額の特例

※1 被保険者が市区町村民税非課税(低所得Iに該当する人を除く)等
※2 被保険者およびすべての被扶養者の所得が一定基準(年金収入80万円以下等)を満たす者等


● 70歳以上の方の外来療養にかかる年間の高額療養費(外来年間合算)


 70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間(前年8月1日〜7月31日)の外来療養にかかる自己負担額合計が144,000円を超えた場合、その超えた額が申請により高額療養費として支給されます。

※基準日(7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日)時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。

※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。

※2017年8月1日以降の外来診療分が対象となります。


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