給付関係等の申請書について、下記のとおり様式の一部を変更しましたのでお知らせいたします。

なお、ホームページに掲載の申請書等につきましては、新しい様式に差し替えしております。

 

○一部変更した様式

（給付）

・療養費支給申請書（立替払等・治療用装具）　※１

・療養費支給申請書（はり・きゅう施術用）　※１

・療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧施術用）　※１

・療養費支給申請書（海外療養費）　※１

・傷病手当金支給申請書　※１

・出産育児一時金・出産育児付加金内払金支払依頼書　差額申請書　※１

・出産手当金支給申請書　※１

・埋葬料（費）支給申請書　※１

・移送費支給申請書　※１

・被保険者・被扶養者・世帯合算　高額療養費支給申請書　※１

・高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書　※１

・高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書　※１

・食事療養・生活療養　標準負担額減額差額支給申請書　※１

（適用）

・被保険者証再交付申請書　※２

・高齢受給者証再交付申請書　※２

・任意継続保険料還付請求書　※１

（証交付等）

・限度額適用認定証交付申請書　※３

・高齢受給者基準収入額適用申請書　※２

 

○変更箇所

※１　公金受取口座の運用開始（令和4年10月～試行運用、令和5年1月～本格運用）に伴い、意思表示欄（公金受取口座欄）を追加しました。

※２　令和4年厚生労働省第46号及び第56号による健康保険法施行規則等の改正に伴い、性別欄を削除しました。

※３　令和2年厚生労働省第161号による健康保険法施行規則等の改正に伴い、様式名を変更しました。

 

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